Diagnostik und Therapie

Bei einer genetischen Testung sind die folgenden Ergebnisse möglich:

• Unauffälliges Ergebnis
• Unklares Ergebnis
• Auffälliges Ergebnis

Nachfolgend finden sie eine kurze Übersicht über die möglichen verschiedenen genetischen Ergebnisse. Darüber können wir Sie im Rahmen der genetischen Beratung ausführlicher informieren.

Bei einem unauffälligen Ergebnis wurde keine krankheitsverursachende Genveränderung gefunden.

Wenn in einer Familie bei anderen Familienmitgliedern eine krankheitsverursachende Genveränderung bekannt ist und man selbst diese aber nicht geerbt hat, so hat man selbst kein erhöhtes Krebsrisiko.

Wird in einer Familie keine Mutation in einem der untersuchten Genen gefunden, so geht man ebenfalls davon aus, dass kein übermäßig hohes Krebsrisiko vorliegt. Man kann jedoch nicht sicher sagen, ob vielleicht andere Genveränderungen vorliegen könnten, die mit den derzeitigen Testverfahren nicht erkannt werden können.

Bei einem unklaren Ergebnis wurde eine Genveränderung gefunden, bei der man nach aktuellem Wissensstand nicht genau sagen kann, ob die Genveränderung krankheitsverursachend ist oder nicht.

Zur genaueren Einordnung kommen manchmal zusätzliche Analysen bei der getesteten Person oder anderen Familienangehörigen zum Einsatz. Weiterhin existieren verschiedene internationale Datenbanken, in denen die gefundene Veränderung mit internationalen Ergebnissen abgeglichen werden kann. Dies kann in Zeiträumen von einigen Jahren wiederholt werden, um dann ggf. neue Erkenntnisse zu erhalten.

Insgesamt stellen unklare Ergebnisse eine Herausforderung in der genetischen Diagnostik dar. In Bezug auf die klinischen Konsequenzen werden unklare Ergebnisse wie unauffällige Ergebnisse behandelt.

Bei einem auffälligen Ergebnis wurde eine krankheitsverursachende Genveränderung gefunden.

Je nach Gen und Art der Genveränderung kann ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Eierstockkrebs und/oder andere Krebserkrankungen vorliegen. Es können daher je nach Situation intensivierte Früherkennungsmaßnahmen, prophylaktische Operationen oder bestimmte medikamentöse Therapien erfolgen. Außerdem haben erstgradig Verwandte (Kinder, Geschwister, Eltern) eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent, die Genveränderung ebenfalls geerbt zu haben.

Frauen mit einer Veränderung im BRCA1- oder BRCA2-Gen haben ein Risiko von rund 70 Prozent, bis zum 80. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken (BRCA1 oder BRCA2) sowie ein Risiko von etwa 45 Prozent (BRCA1) und von bis zu 20 Prozent (BRCA2) an Eierstockkrebs bis zum 80. Lebensjahr zu erkranken. Eine Mutation in einem der anderen getesteten Gene kann ebenfalls mit einem erhöhten, wenn auch meist geringeren Risiko für Krebs einhergehen.

Wenn eine Mutation vorliegt, werden die betroffenen Personen in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch über die folgenden medizinischen Möglichkeiten informiert:

• Intensivierte Früherkennungsuntersuchungen der Brust
• Vorbeugende Entfernung des Brustdrüsengewebes (Mastektomie) mit Wiederaufbau der Brust
• Vorbeugende Entfernung der Eierstöcke und Eileiter (Adnexektomie)

Zusätzlich zu den unten beschriebenen Früherkennungsmaßnahmen sollten alle Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einmal im Monat ihre Brust abtasten. Dies erfolgt am besten um denselben Tag herum in einem Zeitraum von fünf bis zehn Tagen nach dem Ende der Regelblutung. Ihre Frauenärztin/Ihr Frauenarzt kann Ihnen zeigen, wie Sie die Selbstuntersuchung am besten durchführen.

An der intensivierten Früherkennung der Brust können alle gesunden und erkrankten Frauen mit einem familiär bedingten, erhöhten Brustkrebsrisiko teilnehmen. Dieses liegt vor, wenn durch die genetische Testung am Blut eine Mutation in einem mittleren oder hohen Risikogen für Brustkrebs nachgewiesen wurde.

Wenn eine solche Mutation nicht gefunden wird, kann die intensivierte Früherkennung auch dann erfolgen, wenn aufgrund der Familiengeschichte ein erhöhtes Brustkrebsrisiko vorliegt. Hierzu erfolgt in den Zentren des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs die Berechnung mit dem Risikovorhersageprogramm BOADICEA. Wird ein Risiko von mindestens fünf Prozent berechnet, dass eine Frau innerhalb von zehn Jahren an Brustkrebs erkrankt, kann ebenfalls die intensivierte Früherkennung bis zum 50. Lebensjahr erfolgen. Anschließend erfolgt die Überführung in die Regelversorgung.

Die intensivierte Nachsorge der Brust richtet sich auch an erkrankte Frauen, bei denen die Einschlusskriterien für eine genetische Testung erfüllt sind und bei denen keine Genmutation gefunden wurde, sofern sie vor dem 45. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt sind.

Das intensivierte Früherkennungsprogramm beinhaltet je nach Risikosituation eine

• klinische Tastuntersuchung der Brust (jährlich bis halbjährlich)
• Ultraschalluntersuchung der Brust (jährlich bis halbjährlich)
• Mammografie (jährlich bis zweijährlich)
• Magnetresonanztomografie (MRT) der Brust (jährlich)

Über die genauen Inhalte und Zeiträume, und in welchem Alter diese Untersuchungen durchgeführt werden, werden Sie in unserem Zentrum beraten.

Mithilfe des intensivierten Früherkennungsprogramms wird in acht bis neun von zehn Fällen Brustkrebs in einem frühen Stadium 0 oder I erkannt, verhindert werden kann Brustkrebs hierdurch allerdings nicht. Nur die Kombination der verschiedenen Untersuchungsmethoden gewährleistet eine zuverlässige Diagnosestellung, da jede Methode Veränderungen der Brust unterschiedlich gut darstellen kann.

Die Kosten für die intensivierte Früherkennung / Nachsorge sind hoch. Sie werden bei Erfüllung der Einschlusskriterien an den Zentren des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs von den (teilnehmenden) gesetzlichen und privaten Krankenkassen bezahlt.

Für eine effiziente Durchführung der intensivierten Früherkennung ist eine regelmäßige Teilnahme notwendig. Einen Plan für die bei Ihnen indizierten Früherkennungsmaßnahmen teilen wir Ihnen mit. Hier können Sie einen Termin vereinbaren.

Bei der klinischen Untersuchung tastet die Ärztin / der Arzt beide Brüste und die Achselhöhlen systematisch ab, um mögliche Veränderungen zu erkennen.

Für die Ultraschalluntersuchung wird zunächst Gel auf die Haut aufgetragen und anschließend die Brust und die Achselhöhlen systematisch mit dem Ultraschallkopf untersucht.

Die bei dieser Methode verwendeten Ultraschallwellen verursachen keinerlei Schmerzen und gehen mit keiner Strahlenbelastung einher. Mit dem Verfahren kann man gut Details von Gewebestrukturen erkennen. Es bietet sich gut zur weiteren Abklärung von auffälligen Strukturen in der Mammografie und in der MRT an.

Bei der Mammografie wird die Brust zwischen zwei dünnen Platten zusammengedrückt und mit Röntgenstrahlung durchleuchtet. Die Untersuchung kann daher unangenehm und für manche Frauen auch etwas schmerzhaft sein. Durch das Zusammendrücken kann die Brust besser beurteilt werden und eine geringere Strahlenmenge verwendet werden.

Die verwendete Strahlendosis entspricht ungefähr der eines Fluges von Deutschland in die USA. Optimaler Weise sollte die Mammografie etwa zwischen den 7. bis 14. Tag nach Beginn der Monatsblutung fallen, da sich hier die Brust leichter komprimieren lässt und die Untersuchung dadurch weniger schmerzhaft ist. Außerdem ist die Dichte des Brustdrüsengewebes in dieser Zeit geringer ausgeprägt.

Die Mammografie ist die am intensivsten untersuchte Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Sie eignet sich besonders dann, wenn die Brustdrüsendichte mit zunehmendem Alter abnimmt, und hat dann eine hohe Treffsicherheit im Nachweis von sehr kleinen, noch nicht tastbaren Tumoren in der Brust, oft noch bevor diese als Knoten oder Verhärtung tastbar sind. Besonders kleine Kalkablagerungen (der so genannte Mikrokalk) als ein mögliches Anzeichen für ein Brustkrebswachstum sind nur im Röntgenbild sichtbar. Gerade bei jüngeren Frauen kann aufgrund der höheren Brustdrüsendichte die Aussagekraft der Mammografie eingeschränkt sein, weshalb die MRT zum Einsatz kommt.

Das Radiologische Institut hat eine zertifizierte Mammografie-Screening-Einheit und ist eingebunden in das Mammografie-Screening Mittelfranken Land und Stadt. Es besteht daher eine jahrzehntelange Erfahrung und es kommen moderne digitale Mammografie-Geräte zum Einsatz.

Das MRT-Gerät baut ein Magnetfeld auf, mit dem Signale in der Brust erzeugt werden, die man messen kann. Die Gabe von Kontrastmittel über die Vene ist notwendig, um die verschiedenen Gewebearten besser voneinander unterscheiden zu können.

Die Untersuchung verursacht keine Schmerzen und geht ohne Strahlenbelastung einher. Während der Aufnahme liegt man eine knappe halbe Stunde auf dem Bauch, weil so untersuchungstechnisch bedingt bessere Aufnahmen entstehen. Manche Frauen empfinden dies allerdings als unangenehm. Bei diesen Frauen kann beispielsweise mithilfe von Entspannungstechniken versucht werden, die Situation angenehmer zu gestalten. Das an unserem Zentrum verwendete MRT-Gerät besteht aus einem nach beiden Seiten offenen Tunnel mit einem Röhrendurchmesser von 60 bis 70 cm.

Die MRT ist eine sehr genaue Methode, die jedoch auch häufiger falsch auffällige Ergebnisse liefern kann. Für eine gute Beurteilbarkeit sollte die Untersuchung zwischen dem 7. bis 14. Tag nach Beginn der Monatsblutung durchgeführt werden. Im übrigen Zeitraum finden sich oftmals Veränderungen, die sich teilweise schlecht von einem Brustkrebs unterscheiden lassen.

Für die Frühkennung von Eierstockkrebs wurden verschiedene Früherkennungsmaßnahmen wie der halbjährliche vaginale Ultraschall und der Einsatz von Tumormarkern aus dem Blut untersucht. Die bisherigen Studien konnten jedoch keinen Überlebensvorteil durch diese Maßnahmen zeigen.

Es gibt daher in Deutschland aktuell keine, durch die Krankenkassen bezahlte intensivierte Früherkennung für Eierstockkrebs. Auf Ihren individuellen Wunsch und als eigene Leistung können Sie einen vaginalen Ultraschall durch Ihre niedergelassene Frauenärztin / Ihren niedergelassenen Frauenarzt durchführen lassen. Die allgemeinen gynäkologisch-ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen inklusive PAP-Abstrich sollten weiterhin durch Ihre Frauenärztin / Ihren Frauenarzt erfolgen.

Zur Vorsorge von Eierstockkrebs ist die prophylaktische Entfernung der Eierstöcke und Eileiter nach Abschluss der Familienplanung bzw. um das 40. Lebensjahr herum die Methode der Wahl. Eierstockkrebserkrankungen vor dem 40. Lebensjahr sind im Gegensatz zu Brustkrebs selten.

Eine spezielle Früherkennung der Brust für Männer mit einer BRCA1/2-Mutation ist aufgrund des geringen Erkrankungsrisikos (ein bis zwei Prozent bei BRCA1; fünf bis neun Prozent bei BRCA2) nicht vorgesehen. Betroffene Männer können Ihre Brust selbst abtasten.

Insbesondere Männern mit einer BRCA2-Mutation wird die regelmäßige jährliche Teilnahme am gesetzlichen Früherkennungsprogramm für Prostatakrebs ab dem 40. Lebensjahr empfohlen. Die Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchung umfasst die Tastuntersuchung durch die Ärztin / den Arzt und den PSA-Test (Prostata-spezifisches Antigen).

Manche der untersuchten Risikogene können in eher geringem Maße die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an anderen Krebsarten zu erkranken. Für die meisten Gene fallen die entsprechenden Risiken so niedrig aus, dass keine weitere Früherkennung empfohlen wird. Hier gelten die allgemeinen Empfehlungen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms. Bei Vorliegen bestimmter, sehr seltener Genveränderungen werden spezifische Früherkennungsmaßnahmen empfohlen, über die wir Sie informieren werden.

Eine effiziente Früherkennung von Eierstockkrebs gibt es derzeit nicht, sodass bei Frauen mit einem hohen Risiko die prophylaktische Entfernung der Eierstöcke und Eileiter (Adnexektomie) empfohlen wird. Dadurch kann das Risiko für Eierstockkrebs und Eileiterkrebs deutlich gesenkt werden. Auch hier kann ein geringes Restrisiko von unter einem Prozent bestehen bleiben, weil in seltenen Fällen ein Krebs vom benachbarten Bauchfell ausgehen kann.

Die Operation erfolgt im Allgemeinen mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie), bei der das Gewebe über vier kleine Schnitte von 1 cm in der Bauchdecke entfernt wird. Die kleine Operation ist gut innerhalb einer knappen halben Stunde möglich.

Die Adnexektomie sollte nach Abschluss der Familienplanung bei einer BRCA1-Mutation etwa zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr erfolgen, bei einer BRCA2-Mutation etwa zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr. Die Entfernung der Eierstöcke führt durch den Östrogenmangel zu einem vorzeitigen plötzlichen Eintritt in die Menopause und kann mit verschiedenen Wechseljahresbeschwerden einhergehen. Nach dem Eingriff wird daher Frauen, die nicht an Brustkrebs erkrankt sind, eine Hormonersatztherapie bis ca. um das 50. Lebensjahr angeboten.

Die intensivierte Früherkennung ist in der Lage, Brustkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen, verhindern kann sie ihn jedoch nicht. Die prophylaktische Entfernung des Brustdrüsengewebes (Mastektomie) ist in der Lage, das Brustkrebsrisiko um 90 bis 95 Prozent zu verringern. Meistens verbleibt wenig Restdrüsengewebe, sodass ein geringes Restrisiko besteht. Es gibt jedoch methodisch bedingt bisher nur wenige Daten, die einen Überlebensvorteil für die prophylaktische Mastektomie zeigen.

Die Sinnhaftigkeit der Mastektomie ist höher, wenn sie in jungen Jahren durchgeführt wird, weil dann der Zeitraum der Risikoreduktion größer ist. Auch nach einer Brustkrebserkrankung kann eine Entfernung der betroffenen Seite und der nicht betroffenen Seite erfolgen, um das Risiko einer Zweiterkrankung zu verringern.

Die Durchführung der prophylaktischen Mastektomie sollte auf Situationen mit einem hohen Risiko beschränkt bleiben. Dies ist der Fall bei Mutationen in BRCA1, BRCA2 und selten auch bei Vorliegen anderer Genmutationen mit einem hohen Brustkrebsrisiko. Für die meisten der anderen untersuchten Risikogene kommt diese Operation nicht in Frage, weil diese Gene das Brustkrebsrisiko überwiegend nur mittelgradig erhöhen.

Die meisten Frauen wünschen nach einer Mastektomie einen Wiederaufbau der Brust. Im Wesentlichen wird zwischen einer Rekonstruktion mittels Silikonimplantaten oder mittels Eigengewebe unterschieden.

Die am häufigsten angewandte Methode ist die hautsparende Brustdrüsenentfernung mit einer Rekonstruktion mit Implantaten, die unter dem Brustmuskel eingesetzt werden. Oftmals wird ein zweizeitiges Verfahren verwendet, bei dem der Brustmuskel zunächst mit einem so genannten Expander vorgedehnt wird. Der Expander ähnelt einer ungefüllten Silikonprothese. Er wird im Verlauf kontinuierlich mit Wasser aufgefüllt und dehnt dadurch den Muskel. In der zweiten Operation wird der Expander durch eine Silikonprothese hinter dem Brustmuskel ersetzt. Bei der hautsparenden Brustdrüsenentfernung gibt es unterschiedliche Schnittführungen mit oder ohne Erhalt der Brustwarze und ggf. mit Straffung des Hautmantels.

Der Wiederaufbau der Brust kann auch mittels Eigengewebe (z. B. vom Bauch, vom Po oder von der Oberschenkelinnenseite) durchgeführt werden. Diese Operation ist aufwendiger und dauert länger, es kann jedoch auf den Einsatz von Fremdgewebe verzichtet werden.

Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile. Einfluss auf die Entscheidung des Verfahrens haben der Wunsch der Patientin, die Körperkonstitution und weitere individuelle Faktoren.

Die Entscheidung für eine prophylaktische Operation will gut überlegt sein. Auf der einen Seite kann Sie das Erkrankungsrisiko für Brustkrebs und die Krebsangst verringern. Auf der anderen Seite werden das Gefühl in der Brust und das Körperbild verändert und dies kann teilweise Einfluss auf die Selbstwahrnehmung als Frau, auf die Partnerschaft und die Sexualität haben. Aus diesem Grund werden Sie ausführlich über die Chancen und Risiken der Operation beraten.

Zusätzlich können Sie bei Bedarf die Unterstützung unserer Psychologinnen in Anspruch nehmen, um in Ruhe eine selbstbestimmte Entscheidung zu treffen. Weitere Informationen bezüglich der psychologischen Unterstützung finden Sie unter Psychologische Betreuung und Beratung.

Brust- und Eierstockkrebs, die erblich bedingt sind, unterscheiden sich häufig in den biologischen Tumoreigenschaften von nicht erblich bedingtem Krebs. Hierzu gehört beispielsweise oftmals ein höherer Grad der Krebsentartung (so genanntes Grading) und ein schnelleres Tumorwachstum. Die medikamentöse Therapie spielt daher eine wichtige Rolle. Zwei Medikamente, die bei Brust- und oder Eierstockkrebs auf Grundlage einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation eingesetzt werden, sind eine Chemotherapie mit Platin und so genannte PARP-Inhibitoren.

PARP-Inhibitoren nutzen die genetischen Eigenschaften der Tumorzellen als Angriffspunkt. Das PARP-Enzym ist, wie auch die Gene BRCA1 und BRCA2, an der Reparatur der Erbinformation (DNA) beteiligt. Dieses Medikament hemmt das PARP-Enzym und verringert dadurch die DNA-Reparatur in den Körperzellen, sodass DNA-Schäden schlechter repariert werden.

Im Gegensatz zu den mutierten Krebszellen besitzen die gesunden Körperzellen noch ein funktionierendes BRCA1- und BRCA2-Gen, das die DNA-Schäden repariert. In gesunden Körperzellen beeinträchtigt der PARP-Inhibitor daher die DNA-Reparatur kaum.

In den mutierten Krebszellen sind dagegen beide Kopien des BRCA1- oder BRCA2-Gens defekt und dadurch können die DNA-Schäden in diesen Zellen nicht repariert werden. Die Gabe eines PARP-Inhibitors führt dazu, dass sich so viele Schäden in den mutierten Krebszellen ansammeln, dass diese schließlich absterben.

Aus diesem Grund wirken PARP-Inhibitoren relativ zielgerichtet auf Krebszellen. Eine gute Effektivität bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen konnten besonders für Frauen mit Eierstockkrebs, aber auch für Brustkrebs in der nicht-metastasierten und metastasierten Situation bei Vorliegen einer BRCA1/2-Mutation gezeigt werden. PARP-Inhibitoren sind für metastasierten Eierstockkrebs unabhängig vom BRCA1/2-Mutationsstatus als Therapie zugelassen und ebenso für primären Eierstockkrebs sowie für HER2-negativen metastasierten Brustkrebs bei Vorliegen einer BRCA1/2-Mutation.

Erblich bedingter Brustkrebs ist häufig schnell wachsend und triple-negativ, das heißt der Östrogen-Rezeptor, der Progesteron-Rezeptor und der HER2-Rezptor sind nicht ausgebildet. Wenn ein Hormonrezeptor-positiver Brustkrebs vorliegt, ist dieser ebenfalls oftmals schnell wachsend. Bei triple-negativem Brustkrebs wird immer eine Chemotherapie empfohlen und bei schnell wachsendem Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs wird auch häufig eine Chemotherapie eingesetzt.

Bei Brustkrebs auf der Grundlage einer BRCA1/2-Mutation, der triple-negativ ist, hat sich die medikamentöse Therapie mit Platin bewährt.

PARP-Inhibitoren konnten bei HER2-negativem nicht-metastasiertem und metastasiertem Brustkrebs auf der Grundlage einer BRCA1/2-Mutation eine gute Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen zeigen und werden als Therapie empfohlen.

In der medikamentösen Therapie von Eierstockkrebs spielt der Einsatz von Platin als Teil der Chemotherapie und der Einsatz von PARP-Inhibitoren als Erhaltungstherapie eine große Bedeutung. Dies ist grundsätzlich unabhängig vom Mutationsstatus. Es konnte jedoch bei Vorliegen einer BRCA1/2-Mutation bzw. bei einem BRCA-typischen biologischen Profil eine besonders gute Wirksamkeit gezeigt werden.

Eine Chemotherapie mit Platin wird sowohl in der Ersttherapie von Eierstockkrebs als auch in der Zweittherapie von wiederkehrendem Eierstockkrebs standardmäßig gegeben.

PARP-Inhibitoren sind auch in der Erhaltungstherapie von Eierstockkrebs zugelassen. Initial war die Zulassung auf Eierstockkrebs beschränkt, bei dem eine BRCA1/2-Mutation vorliegt. Allerdings zeigte sich auch für Frauen ohne BRCA1/2-Mutation eine gute Wirksamkeit. PARP-Inhibitoren werden daher mittlerweile auch unabhängig vom BRCA1/2-Mutationsstatus gegeben.